来源：眺望东方周刊

　　在医疗方面，更好地推动分级诊疗是我国医改的首要场地。

　　《眺望东方周刊》记者周丽娜 剪辑高雪梅

　　2024年10月14日，北京安贞病院通州院区就诊大厅（李欣/摄）

　　党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改进作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下千里和区域平衡布局等。

　　2009年，国度驱动医药卫生体制改进来源，刘国恩应邀参与国度医改说合责任。2011年，他入选国务院医改带领小组成立的第一届医改人人谋划委员会。2018年，初次国度医保药品目次谈判（以下简称“国谈”）驱动，刘国恩行动药物经济学人人组组长贯穿三年参与此项责任，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。

　　近日，《眺望东方周刊》就分级诊疗体系诞生、医保轨制改进、翻新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展说合院院长、国度发展说合院北大博雅特聘教师刘国恩。

　　刘国恩

　　加速诞陌生级诊疗体系

　　《眺望东方周刊》：面前医疗改进的首要场地是什么？

　　刘国恩：在医疗方面，更好地推动分级诊疗是我国医改的首要场地。

　　分级诊疗，简而言之，即是根据患者病情的鱼贯而来，将其指点至最妥贴的医疗就业层级机构就医。我国医疗就业主体主要为三级：三级病院、二级病院和下层医疗机构（社区卫生就业中心、社区病院、州里卫生院等）。

　　当下，三级病院和下层医疗机构的矛盾较为隆起。中国的三级病院终年雷同“战地”病院，门诊部被海量庸碌患者围得水泄欠亨。与此同期，下层医疗机构患者少见，医疗资源得不到充分灵验诳骗。

　　患者盲目就医主要源自就医轨制。以往体制变成了以大病院为主的医疗就业体系，不论是微恙如故大病，慢性病如故传染病，急症诊疗如故始终调节，王人能在三级大病院一站式措置。三级病院提供全场地医疗就业以便利患者就医，但也导致患者时辰本钱和医疗用度不菲，灵验分级诊疗受阻。

　　中国的三级病院有急诊就业、入院就业和门诊就业三大块业务。大病院具备抢救危机患者的东说念主财物质源上风，是以急诊部必不可少，列国也王人是如斯；入院部提供专科重症患者的入院诊断、查验、诊疗、照应的就业保障，也不可缺失，但门诊部辞世界上的大多数国度，尤其在发达国度较为生疏。之是以如斯，是因为我国社区就业平台莫得变成以家庭大夫为住户健康“守门东说念主”的完善轨制，导致三级病院门诊部拥堵着多量庸碌病患。不少说合标明，70%到80%的患者其实莫得必要到协和、华西这么的顶级三甲病院去列队挂号看门诊。

　　2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街说念社区卫生就业中心的医护东说念主员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、照应等健康就业（徐昱/摄）

　　根据国度卫生健康委每年发布的《我国卫生健康行状发展统计公报》，2011年，宇宙总诊疗东说念主次为62.7亿，到了2021年，这一数字如故高涨到84.7亿，增长35%。可是，在增长的诊疗东说念主次中，下层医疗的诊疗东说念主次仅从38.1亿加多到42.5亿，增幅为12%。比较之下，三级病院的诊疗东说念主次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。

　　这一组统计数据标明在我国住户总体健康水平不停提高的前提下，大病院对庸碌门诊的虹吸效应越来越强。这就评释指点庸碌门诊患者流向下层医疗的“分级诊疗”，还任重说念远。

　　《眺望东方周刊》：分级诊疗有何平允？

　　刘国恩：要是大致合理地将三级病院70%到80%的庸碌门诊患者指点到社区就业平台就诊，这将带来诸多平允。

　　率先，这能权贵稳定三级病院的诊疗压力。大病院的人人大夫资源稀缺，无须在门诊每天理睬几十乃至上百位庸碌门诊患者，从而不错把足够的时辰、元气心灵更好地用于照护疑难重症的入院患者、医学说合以及培养医学生。

　　其次，对患者而言，要是在社区就能赢得优质门诊就业，则无需到大病院列队挂号，不仅节俭多量时辰、用度，还能赢得社区大夫更耐性的问诊。面前，很多患者反应在大病院看门诊时，大夫因接诊量大而与患者衰退必要的交流时辰，更顾不上好的格调。但在社区，由于患者数目相对较少，大夫不错有更多时辰与患者相通，提供更温馨、更东说念主性化的就业，这不仅有助于提升医疗质地，也成心于促进邃密的医患关系。

　　此外，跟着患者数目加多，社区卫生就业体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务责任者的责任条目和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区就业的意愿。

　　天然，患者可能会顾忌，在社区看庸碌大夫是否不如去大病院看人人更好？事实上，多量国表里医学文件和医学实行标明，关于大多普时时见疾病的诊疗，专科人人并非最妥贴，而阔气训戒、时辰和爱心的全科大夫会更具上风。全科大夫具备更为全面的医学常识，大致从身段系统的角度看待疾病，从而成为庸碌患者更为妥贴的“守门东说念主”扮装，为其提供灵验、可及的首诊就业。从首诊就业的品性上看，全科大夫更为博物洽闻，时辰更足够，更了解社区住户，因此比专科人人更具上风。

　　《眺望东方周刊》：若何让患者孤高到社区看病？

　　刘国恩：这需要完结患者大致很便捷地见到尽责的全科大夫，同期全科大夫对就业社区的住户有更多了解。客不雅来看，医疗就业体系始终以来对专科医疗高度有趣，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科诞生中可见一斑，这导致了全科大夫尚衰退系统且高质地的培养旅途。

　　在及格全科大夫仍然短缺的发展阶段，内科大夫、儿科大夫或可在一定进度上能上演过渡性扮装，但并不可统统替代全科大夫的职能。从2009年医改于今，虽建议了分级诊疗场地，但从就业供给侧看，宇宙近480万名医师在不同级别的纵向流动和单干联结方面仍待得到灵验改善。

　　在此时间，诚然建议了大夫不错多点执业，但因为干系轨制配套尚未同步跟进，大夫多点执业所触及的一系列问题仍待破解。举例，职业擢升、医学说合和学生培养等诸多问题在其新的执业地点王人可能成为破损，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数大夫难以从大病院转向社区下层医疗，这也导致社区医疗就业平台仍然衰退足够的优质大夫资源。

　　公立病院的改进顺利，必须要让庸碌门诊患者侍从大夫走出三级病院，其中若何从就业供给侧发力是纰谬，即从大病院“自如”出大夫，助力他们到社区去，到环球当中去，通过多量的社区诊所平台，为宏大庸碌患者担负起医疗“守门东说念主”的把关扮装，从而把大病院留给重症、急诊患者。

　　只须将大病院革新为绽放分享的高端优质医疗平台，大病院如同“铁打的营盘”，大夫变成“活水的兵”，下层医疗和三级病院落魄联动，患者行动需求端才可能跟着供给端的革新而革新，促进医疗就业供需就业在不同层级完结更好匹配。

　　医保改进奏效权贵

　　《眺望东方周刊》：你曾屡次参与国谈，能否谈谈医保轨制改进奏效若何？

　　刘国恩：2018年，国度医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目次，医保局建立了从人人组评估到企业谈判的药品遴择机制，为国度医保支付有谋划提供了更为有序、透明的时期因循。

　　率先，2018年起，国度医保药品目次调整周期从最长7年裁汰至1年。此前，药品目次的更新调整及价钱管制依赖于东说念主为的行政妙技，衰退明确的人人评审机制。另外，企业昔时也难以掂量评审周期，新药上市后需恭候数年才可能进入医保目次，不仅影响了企业的运营效果，也减速了住户获取新药的速率。2018年后，不仅为企业和住户提供了明确的时辰预期，也大幅提高了新药进入医保的速率。

　　其次，人人组的机制引入是这次改进的另一特色，包括临床人人组、医保人人组和经济人人组三部分。临床人人组由宇宙医药人人组成，他们凭借丰富的临床训戒和专科常识，给出基于训戒的成见；各地方政府径直参与医督察制的东说念主员组成医保人人组，测算该药品进入医保后的医保基金承受才气；经济学人人组则基于企业提交的数据材料和说合文件，判断评估药物是否天值地值，从而给出经济学评价的建议。

　　大众人组在围聚评估时间，既不交流，也不碰面谋划，尽可能相持评估成见的零丁性和公正性。行政部门笼统大众人组的成见后，变成最终谈判组所需的信封建议支付圭表，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付圭表的共鸣。

　　《眺望东方周刊》：若何让参保东说念主王人能享受到应有的医疗保障？

　　刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇员工医疗保障、城镇住户医疗保障、新式农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围王人不尽不异。

　　经由逐年不停完善，到2019年，宇宙范围内的城乡医保完成并轨，完结了同地区、同保障的城乡住户医保轨制。

　　与此同期，咱们也应强硬到，目下的城乡住户医保、员工医保和公费医疗之间仍存在互异，这也需要有更高层面的改进瞎想。

　　天然，从提高资源成就效果和公说念的角度看，要是翌日大致推动目下员工医保、住户医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国度医保轨制的更大跨越，这亦然值得大家潜入谈判说合的紧要课题。

　　协力助推翻新药发展

　　《眺望东方周刊》：医保购买与新药投资陈说若何平衡？

　　刘国恩：任何轨制王人不可能一蹴而就达到十全十好意思，基本医保轨制同样有诸多待完善之处。对翻新药企来说，目下新药从上市到纳入医保的时辰大幅裁汰，企业可赢得更边远商场需乞降更快的商场延长，但进医保也贬低了自主订价权，要是陈说率贬低，也会在一定进度影响不息翻新参加。

　　在机遇与挑战并存时，若何制定始终研发谋划，成为翻新药企面对的一项繁重负务。国度医保轨制若何既能确保基本医药就业的灵验支付，又能更好促进国内的医药翻新，是需要大家共同关怀和深念念的医药发展课题。

　　从药物经济学评价的角度看，咱们最关怀的是新药本钱和健康收益的关系，后者的通用评价宗旨是具有生涯品性的一年寿命，即所谓的质地调整人命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相干于现存临床可及的药物，要是1款新药大致延长患者1年的QALY，只须加多的用度不越过所在国度东说念主均GDP的3倍，王人属于天值地值的可保举医保支付范围，具体支付水平视国度的平均收入水平进行相应调整。

　　就目下中国的情况而言，自2018 年国度医保局成立以来，我国已贯穿 7年开展医保谈判。关于绝大多数医保目次药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付圭表在1到1.5倍GDP，并向生疏病、儿童独特东说念主群等进行妥贴上调歪斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。

　　不错看出，国度医保进一步提升新药的支付圭表仍然还有空间。提高支付圭表需要加安闲度筹集医保资金，这触及企业、个东说念主和财政三方面的孝顺。企业支付会核算为用东说念主本钱，财政源自税收，个东说念主缴费为税后可主宰收入，九九归一王人是住户个东说念主埋单。收入不变的情况下，东说念主们是否孤高从吃、穿、住、行等其他生涯方面调整支拨用于健康，这需要个东说念主进行采用。从国度层面来看，将健康行动优先发展政策，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金铺张等加多医保资金筹集亦然开源渠说念。

　　另一个可能的资源成就样式是从现存的医保基金结余中寻找空间。颠倒是员工医保经年累计结余范围较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而大致从支付圭表上给翻新药企更多维持，幸免企业因过高财务压力而面对财务危机，从而影响医药翻新循序。

　　咱们应该况且也有才气在翌日的医保支付圭表中向翻新医药加大维持力度。事实上，在2023年，宇宙药物经济学人人作念过一次大范围的系统问卷拜访，根据基于此拜访发表在《Value in Health》的论文，药物经济学人人们对促进医药翻新给出了更为积极的维持成见。

　　《眺望东方周刊》：翻新药发展为何贫瘠？

　　刘国恩：连年来，国度强调翻新驱动发展。环视全球，列国在研发翻新的参加上，医药产业的研发参加险些一直高居榜首，根据好意思国500强的股市数据，医药投资的陈说也权贵优于其他行业的进展。因此，要是一个国度要走翻新驱动发展说念路，医药翻新势必是引颈举座研发参加的标杆产业。

　　当下，咱们有原理念念考若何更好维持医药翻新，除了提升医保支付圭表外，还不错探索其他样式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗就业业能顺利进入病院系统，让一部分急需、自发且有才气私费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金组成压力，又能得志部分独特群体需求，还能迤逦惠及一般患者。因为这类私费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给庸碌患者。此举也能在一定进度上提高研发企业的投资陈说，更好促进不息的时期翻新，进而可能更快惠及群众。

　　2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中病院，大夫高俊萍（右）在给患者作念心电图（张龙/摄）

　　《眺望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”谋划纲领》建议，“相持政府主导与调治社会、个东说念主的积极性相和谐”。个东说念主举止对健康的影响有多大？

　　刘国恩：根据多量中外医学文件的把柄，东说念主们的健康水平其果然很猛进度上掌抓在我方手中。一般而言，决定个东说念主健康水平的一半可归因于“外因”条目，包括遗传基因、生涯环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生涯样式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育考试等大致自我主导的举止民俗。

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职守剪辑：张文